miércoles, 4 de marzo de 2015

CASO Nº 5: ABDOMEN

Mujer de 72 años. Antecedentes personales de enfermedad por depósito de cristales, polimialgia reumática, Insuficiencia renal crónica. No diabetes mellitus. HTA, SAOS. Realiza tratamiento habitual con Dacortin 5mg y captopril. Acude a urgencias hospitalarias por cuadro de dolor abdominal difuso, cólico, acompañado de náuseas y vómitos de varios días de evolución. Sin fiebre termometrada. En la exploración de urgencias presenta buen estado general, bien hidratado y perfundido, con abdomen distendido discretamente, doloroso a la palpación difusamente.El hemograma muestra leucocitosis (15000) con neutrofilia, resto sin hallazgos. Bioquímica: glucosa 156 mg/dl. Urea 146 mg/dl. Creatinina 3,83 mg/dl. Amilasa 104 u/l. Potasio 4,7 me/l.

Se realiza Radiografía simple de abdomen en bipedestación y TAC de abdomen con contraste intravenoso.
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1. Describir los hallazgos radiológicos en estudiode radiografia simple y TAC.
2. Diagnóstico principal .
3  Diagnósticos diferenciales.
3. Tratamiento.
¡Animaos a comentar el caso!

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 RESOLUCIÓN DEL CASO

Muchas gracias por vuestra participación, por las acertadas lecturas y comentarios y gracias asímismo al Dr. Pérez por su papel activo implicación  en el caso.

 Efectivamente, como habéis afirmado todos, el diagnóstico del caso es Ileo biliar secundario a la impactación de un cálculo en la luz intestinal (yeyunal) procedente de la vesícula biliar.

Como curiosidad, comentar que el ileo biliar es una urgencia quirúrgica poco frecuente que, no obstante supone un porcentaje no desdeñable de las oclusiones de intestino delgado sin estrangulación. Tiene una elevada morbimortalidad .Es una patología que afecta principalmente al sexo femenino, con mayor incidencia en ancianos, con enfermedades asociadas y patología biliar previa, por lo que esta patología hay que sospecharla en pacientes ancianos (más en mujeres) con antecedentes de patología biliar y cuadro de obstrucción intestinal sin antecedentes personales de hernias ni antecedentes quirúrgicos previos (bridas...).

 La patogenia, como bien habéis apuntado, implica que cálculos de gran tamaño y únicos (de más de 2 cm. para que produzcan ileo biliar), erosionan la pared de la vesícula biliar e intestino, produciendo un proceso inflamatorio que favorece la creación de fístulas biliodigestivas , siendo el lugar más frecuente de impactación el ileon terminal (60%) seguido de ileon proximal (25%), yeyuno (9%), colon sigmoide (4%) y  duodeno (2%).  La clínica depende del lugar de impactación y puede comenzar como dolor abdominal, distensión, náuseas, vómitos, diarrea, ictericia, masa abdominl palpable... o como sus complicaciones (colangitis, perforación intestinal, peritonitis, absceso intraabdominal...).

Las pruebas analíticas son inespecíficas , aunque destacan la leucocitosis con neutrofilia, signos de hemoconcentración y alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico.

En la evolución del cálculo biliar en el intestino se han descrito tres formas clínicas: aguda (obstrucción mecánica aguda), subaguda (suboclusión intestinal) o crónica (Sindrome de Karewsky, con intervalos libres muy prolongados, llegando a la oclusión a través de múltiples etapas).

Las pruebas radiológicas, endoscópicas o laparoscópicas pueden ayudar al diagnóstico de certeza, con los hallazgos que muy bien habéis descrito, siendo patognomónica de ileo biliar la Triada de Rigler, como apuntó la Dra. Buitrago (asas dilatadas de intestino delgado con niveles hidroaereos más litiasis biliar ectópica más aerobilia).
El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico tras la realización de las medidas de soporte básicas, con desimpactación del cálculo mediante enterotolitotomía (trratamiento de elección).. En otras ocasiones se realiza gastrotomía o pilorotomía y extracción del cálculo ( si el fiborgastroscopio no puede evacuar la litiasis). La posterior colecistectomía electiva etá indicada solo en pacientes con clínica de patología de vía biliar o colelitiasis confirmada.A veces se puede realizar en un mismo acto quirurgico la colecistectomía y reparación de la fístula biliodigestiva, aunque existe controversia sobre la necesidad de reparación de la misma.

12 comentarios:

  1. En la Rx simple de abdomen, se aprecia una imagen ramificada con densidad aire proyectada en la silueta hepática que puede corresponder a aire en el árbol biliar ( aerobilia ). Existe una moderada diltación de asas de delgado, con edema de pared e imagen " en pila de monedas" que sugiere cuadro obstructivo.
    Creo saber el diagnóstico pero prefiero que alguién comente primero las imágenes de TC

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  2. Contamos con radiografía de abdomen en bípedes ración como muestra el nivel en la cámara gastrica. Además, probablemente ante ante la sospecha de obstrucción intestinal, se practica TC de abdomen con contraste intravenoso con adquisición en fase portal, mostrándose reconstrucciones axiales a distintos niveles.
    Confirmamos el hallazgo al que hacía referencia el doctor Gago en la radiografía de aire en la vía biliar (el aire se localiza en el centro del pare quina, no extendiéndose hasta la periferia, en cuyo caso hablaríamos de gas en la porta,sirviéndonos este dato para hacer la diferenciación radiologica)
    Además, se confirma la presencia de dilatación de asas de intestino delgado, concretamente duodeno y yeyuno (no tengo la certeza de que también haya asas ileales dilatadas), observándose en las últimas un engrosamiento mural concéntrico, con discreto realce con el contraste y objetivandose una formación redondeada, de densidad calcio, en el punto de cambio de calibre de las asas. Por todo ello, consideró que se trata de un ileo biliar: obstrucción intestinal por una litiasis biliar que ha sido expulsada a través de la vía biliar, atravesando la papila y quedando impactada en el intestino delgado provocando un cuadro obstructivo.
    Dejo aquí mi intervención para dejar paso a que comenten los demás, tal y como ha hecho Mario :)

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  3. Queria comentar hallazgos que se aprecian en la tomografia, incidentales dado que no tienen relación con la patologia aguda de la paciente. Un bazo accesorio, y una disminución del parenquima renal compatible con cierto grado de atrofia , hallazgo que se correlaciona con el antecedente de la paciente de insuficiencia renal cronica.

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  4. Entonces se trata de un cuadro de obstrucción del intestino delgado. Por lo tanto, en el diagnóstico diferencial habría que incluir las causas de obstrucción a este nivel. Por los hallazgos descritos llegáis a la conclusión de que el diagnóstico más probable es el de íleo biliar. ¡Buenos comentarios!
    ¿Alguien querría añadir algo sobre el mecanismo de producción de esta patología?

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  5. Por cierto, falta por indicar el tratamiento. ¡Animaos a enviar un comentario!

    Saludos.

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  6. Sobre el mecanismo de producción, comentar que se da generalmente en el contexto de una colecistitis, en algunos casos recidivante. Hay un proceso inflamatorio en la pared de la vesicula y ésta se perfora, haciendo que una colelitiasis atraviese desde la vesícula al duodeno, afecto por el proceso inflamatorio de vecindad. Personalmente, me sigue pareciendo increíble que esto ocurra. De hecho, es una causa poco frecuente de obstrucción intestinal, pero bastante grave, claro. Cosas curiosas.

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  7. Queria agregar que la prueba diagnostica mas especifica es la tomografía en donde existe una triada patonogmonica del ileo biliar se llama la triada de Rigle y consiste ileo biliar, signos de ovstruccion intestinal y la presencia de la litiasis en el tubo digestivo. . Como bien se puede ver en nuestra paciente...En cuanto al tratamiento es quirúrgico con extracción de la litiasis asociado a colecistectomia y cierre de la fistula bilioenterica para prevenir recidiva. ..En los diagnosticos diferenciales podrían confundirse con tumores de intestino delgado eb ausencia de aeribilia, o invaginacion intestinal.

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  8. Alguién es capaz de identificar la imagen de densidad calcio que se aprecia en TC en la placa simple?

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    1. La tríada de Rigler, como comentó la Dra. Buitrago, consiste en dilatación de intestino delgado con niveles hidroaéreos, litiasis biliar ectópica y aerobilia. Esta tríada aparece en el 40-50% de los casos en la radiografía convencional y es considerada patognomónica de íleo biliar. En nuestro caso no se identifica la litiasis ectópica en las imágenes de radiografía convencional. Sin embargo, en la TC se ve claramente en el yeyuno la litiasis que provoca la obstrucción. En las imágenes de TC hay otra litiasis. ¿Dónde se encuentra?

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    2. la otra litiasis se localiza en la vesícula biliar

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    3. ¡Exacto! Hay otra litiasis en la vesícula biliar.

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  9. Gracias a la Dra. Romero por subir el caso y a los lectores por el interés mostrado.

    Un saludo.

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