-->¿Está indicada en esta sospecha clínica la realización de Rx simple de abdomen? NO.
Vamos a partir de la siguiente premisa, "una prueba es útil cuando su resultado modifica el manejo clínico, confirmando o excluyendo una opción diagnóstica, o bien, cuando ayuda en la estratificación del riesgo". La radiografía simple de abdomen en urgencias es el perfecto ejemplo negativo, siendo una técnica consolidada en su uso, con una larga lista de aplicaciones clínicas (siendo prácticamente de rutina en paciente con dolor abdominal) y ESCASA evidencia científica de su utilidad. Veamos algunos datos de los últimos congresos de la SERAU (Sociedad Española de radiología de urgencias) y SEDIA (Sociedad española de radiología abdominal):
-SERAU (2013): “El rendimiento diagnóstico de la RXA se sitúa alrededor del 10%, con un 15.8% de hallazgos relevantes, e incluso cuando la RXA es diagnóstica el impacto sobre el manejo clínico es inferior al 10%. Solo el 3% fueron tratados en base a sus hallazgos“
-SEDIA (2014): “En nuestro entorno, podría decirse de forma ritual, se realiza RA a cualquier paciente con clínica abdominal, aportando información relevante en menos del 10% y modificando el planteamiento clínico en solo el 4-5% de los casos”
La sospecha clínica que se establece en urgencias es de DIVERTICULITIS AGUDA. Según las últimas publicaciones (cito a continuación el documento publicado por la SERAM en 2015 sobre "no hacer") las indicaciones actuales de la radiografía simple de abdomen son cuatro:
-SOSPECHA DE PERFORACIÓN.
-SOSPECHA DE PERFORACIÓN.
-SOSPECHA DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.
-SOSPECHA DE CÓLICO NEFRÍTICO.
-INGESTA DE CUERPOS EXTRAÑOS RADIO-OPACOS.
-->Una radiografía de abdomen dosifica menos que una de tórax, por lo que
realizaría proyección complementaria para valorar niveles hidroaéreos. FALSO
La radiografía simple de abdomen dosifica mucho a los pacientes, siendo aproximadamente equivalente a 50 radiografías de tórax. Hoy en día la proyección estándar continua siendo en decúbito supino, la llamada "serie abdominal" (decúbito, bipedestación y decúbito lateral) está desaconsejada en la actualidad, añade costes, radiación al paciente y rara vez aporta información que por si sola permita el manejo del mismo.
Continúa teniendo valor realizar una radiografía de tórax en bipedestación ante sospecha de perforación de víscera hueca, pero debe limitarse el uso de otras proyecciones complementarias, sobre todo si posteriormente se van a solicitar otros estudios (como un TC).
En este caso es cierto que la radiografía de abdomen debe hacernos sospechar un proceso obstructivo y que la proyección en bipedestación sería óptima para visualizar niveles hidroaéreos, pero debemos reflexionar... hemos pasado de sospecha de diverticulitis a sospecha de cuadro oclusivo, ¿se operará el paciente solo con una radiografía simple de abdomen?
Por tanto ante una radiografía en decúbito sugestiva de obstrucción NO es necesario realizar proyecciones adicionales, si no otras técnicas (como el TC) que permitan confirmar el diagnóstico, su causa y las posibles complicaciones.
La radiografía simple de abdomen dosifica mucho a los pacientes, siendo aproximadamente equivalente a 50 radiografías de tórax. Hoy en día la proyección estándar continua siendo en decúbito supino, la llamada "serie abdominal" (decúbito, bipedestación y decúbito lateral) está desaconsejada en la actualidad, añade costes, radiación al paciente y rara vez aporta información que por si sola permita el manejo del mismo.
Continúa teniendo valor realizar una radiografía de tórax en bipedestación ante sospecha de perforación de víscera hueca, pero debe limitarse el uso de otras proyecciones complementarias, sobre todo si posteriormente se van a solicitar otros estudios (como un TC).
En este caso es cierto que la radiografía de abdomen debe hacernos sospechar un proceso obstructivo y que la proyección en bipedestación sería óptima para visualizar niveles hidroaéreos, pero debemos reflexionar... hemos pasado de sospecha de diverticulitis a sospecha de cuadro oclusivo, ¿se operará el paciente solo con una radiografía simple de abdomen?
Por tanto ante una radiografía en decúbito sugestiva de obstrucción NO es necesario realizar proyecciones adicionales, si no otras técnicas (como el TC) que permitan confirmar el diagnóstico, su causa y las posibles complicaciones.
-->La radiografía simple de abdomen es diagnóstica por si de obstrucción intestinal. FALSO
Esta pregunta puede ser un poco trampa. Vamos a ver la imagen.
En esta imagen podemos observar una dilatación de asas de intestino delgado (recordamos su forma y disposición, asas alineadas en filas paralelas con presencia de válvulas conniventes), con aire en colon ascendente y transverso y pequeña cantidad de aire distal. Esta imagen por si sola no es diagnostica de obstrucción intestinal, pero en un contexto clínico adecuado si debe ser sugestiva.
Os añado un esquema de la clase que impartimos sobre "radiología en el MIR" para diferenciar patrones de gas intestinal en radiografía simple.
-->Existe un STOP en el luminograma de la radiografía simple, sin apreciarse aire en colon. FALSO
Ya lo hemos comentado. No existe STOP en el luminograma y hay aire en colon.
-->Existe dilatación de asas de intestino delgado y grueso. FALSO.
Tanto en los cortes axiales como coronales del TC podemos visualizar asas de delgado dilatadas y colon colapsado y de calibre normal. Colon (flecha naranja), delgado (flecha roja).
-->No existen datos de neumoperitoneo. VERDADERO.
Recordamos que definimos neumoperitoneo como la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal, siendo la causa más frecuente la perforación de una víscera hueca. En nuestro caso todo el aire se encuentra en asas intestinales.
Recordamos que definimos neumoperitoneo como la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal, siendo la causa más frecuente la perforación de una víscera hueca. En nuestro caso todo el aire se encuentra en asas intestinales.
-->Existen datos de obstrucción intestinal, sin
apreciarse un cambio de calibre de las asas, por lo que deberíamos
considerar las adherencias como posibilidad. FALSO.
Es cierto que la causa más frecuente de obstrucción de intestino delgado son las adherencias, sin embargo este es un diagnóstico que podemos establecer en el TC por EXCLUSIÓN (zona de transición brusca sin objetivarse otra causa aparente y en contexto clínico adecuado).
En este caso si existe un cambio de calibre de asas, por lo que la causa de la obstrucción no son las bridas.
-->Existe diverticulosis de colon, con deslustramiento de la grasa y datos inflamatorios en sigma, compatible con diverticulitis aguda. FALSO.
Puede observarse algún divertículo aislado, pero en ningún caso hay datos de diverticulitis (no existe engrosamiento de la pared del colon, ni infiltración de la grasa... etc.).
Es cierto que la causa más frecuente de obstrucción de intestino delgado son las adherencias, sin embargo este es un diagnóstico que podemos establecer en el TC por EXCLUSIÓN (zona de transición brusca sin objetivarse otra causa aparente y en contexto clínico adecuado).
En este caso si existe un cambio de calibre de asas, por lo que la causa de la obstrucción no son las bridas.
-->Existe diverticulosis de colon, con deslustramiento de la grasa y datos inflamatorios en sigma, compatible con diverticulitis aguda. FALSO.
Puede observarse algún divertículo aislado, pero en ningún caso hay datos de diverticulitis (no existe engrosamiento de la pared del colon, ni infiltración de la grasa... etc.).
-->Existen datos de sufrimiento de asas intestinales. FALSO.
-->El parénquima pulmonar carece de hallazgos de interés. VERDADERO.
Cierto, en el pulmón no hay nada, aunque como hallazgo vemos una hernia de hiato de gran tamaño.
Cierto, en el pulmón no hay nada, aunque como hallazgo vemos una hernia de hiato de gran tamaño.
-->Se evidencia pequeña cantidad de líquido libre intraabdominal. VERDADERO. (muy sutil pero casi todos lo habéis visto)
Os dejo algunos datos de la participación:
-->39 personas han respondido la autoevaluación.
-->El 65 % de los participantes habría realizado una radiografía de abdomen ante la sospecha clínica de diverticulitis (error).
-->El 39% piensa que una radiografía de abdomen dosifica menos que una de tórax (error).
-->El 45.8% interpretó como "patognomónica" la radiografía simple de obstrucción intestinal (error).
-->El 40% no vieron el aire del colon en la radiografía simple (error).
-->El 66% diferenció bien en el TC la dilatación de asas de delgado y el calibre normal de las asas de colon (acierto)
-->El 61% dio el diagnóstico de diverticulitis aguda (error)
Aúpa!
¿En qué momento me perdí yo que había una autoevaluación? jajaja
ResponderEliminarMis guardias son en urgencias... y sí, se pide mucha Rx de abdomen inútilmente. Yo casi nunca la pido. Es más... en una sospecha de cólico nefrítico (no sé si esto es correcto o no... a ver si me lo podéis contestar ) tampoco la pido a menos que sea un primer episodio. Si no es primer episodio y en el anterior no se ha visto piedra... ¿para qué? realmente tampoco va a cambiar la conducta médica...
Y por otra parte, reconozco que sí... que alguna vez la he solicitado por "presión asistencial". Aunque intento siempre aclarar que no va a aportar demasiado y que me parece un riesgo irradiar sin obtener un beneficio.
En fin... jajaja esperando estoy!!