Aquí va mi caso de esta semana, espero que os guste y
sobretodo que nos ayude a aprender juntos:
Paciente varón de 38 años sin antecedentes clínicos de
interés. Se encontraba en seguimiento por CCEE de Urología desde hacía dos años
por problemas de infertilidad. No otra síntomatología.
Tiene realizados dos espermiogramas con resultado de
azoospermia.
Le solicitan ecografía testicular para completar estudio. Adjunto las imágenes:
A continuación, con los datos aportados podríamos comentar sobre:
A continuación, con los datos aportados podríamos comentar sobre:
- Descripción de los hallazgos ecográficos.
- Diagnóstico diferencial de dichos hallazgos.
- Pruebas complementarias o procedimientos que podrían esclarecer el diagnóstico.
- Posibilidades terapeúticas.
Ánimo chic@s!!!
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Como bien han descrito mis compañeros, ecográficamente hallamos disminución del tamaño de ambos testículos, de morfología ovalada, compatible con discreto grado de atrofia del parénquima testicular con ecogenicidad disminuída bilateral.
Se visualizan en ambos testes, aunque en mayor número en el izquierdo, varias y pequeñas imágenes hipoecoicas que miden aproximadamente entre 2.2 y 5 mms de diámetro, no siendo completamente homogéneas en cuanto a su estructura interna y sin presentar flujo en su interior ni en la periferia con Doppler color. En la cabeza de epidídimo derecho se visualiza imagen anecoica de pared fina con refuerzo acústico posterior compatible con quiste de cabeza de epidídimo derecho.
Por lo tanto, nos encontramos ante un paciente que acude por infertilidad y que presenta azoospermia sin otras manifestaciones clínicas y que en ecografía testicular presenta lesiones hipoecogénicas multifocales bilaterales con atrofia del parénquima. En el estudio hormonal tan solo se evidencia un ligero descenso de la androstendiona y los marcadores tumorales son negativos.
Como ya ha sido comentado, habría que establecer el diagnóstico diferencial con aquellas lesiones sólidas intratesticulares más frecuente que se comporten de esta forma. Dentro de los tumores primarios están los de células germinales, que no suelen ser bilaterales y son algo más heterogéneos en ecografía con vascularización aumentada en Doppler color. Dentro de los no germinales el más frecuente es el tumor de células de Leydig que en principio pueden aparecer (aunque no es frecuente) de forma bilateral, en un rango de edad en la que se encontraría nuestro paciente y que suele cursar con infertilidad como manifestación principal.
También habría que descartar que se tratara de restos de células adrenales, pero nuestro paciente no tenía antecedentes de hiperplasia adrenal congénita ni alteraciones hormonales compatibles (suele haber aumento de andrógeno y otras hormonas sexuales). Otras patologías a descartar como bien habéis apuntado son las enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis (no es probable por la ausencia de clínica), orquitis granulomatosa crónica (no tenía antecedentes de orquitis previas), leucemia, linfoma o metástasis (todas ellas poco probables ante el buen estado clínico del paciente).
Al paciente se le realizó finalmente una biopsia bilateral de las lesiones con el siguiente resultado: Aplasia espermatogénica e hiperplasia difusa de células de Leydig.
Este tumor como bien han descrito, es el más frecuente dentro de los estromales (3%) siendo infrecuente su presentación bilateral (0.7%) en forma de pequeños nódulos hipoecogénicos con poca vascularización. Suelen aparecer entre los 20-50 años siendo su forma de presentación más frecuente en la edad adulta la infertilidad con oligo o azoospermia, ginecomastia (20-40%) e impotencia. Los valores hormonales suelen estar aumentados existiendo casos (entre los que se encontraría el nuestro) en los que no presentan alteraciones hormonales.
El tratamiento más frecuentemente es la orquiectomía radical inguinal, aunque se puede realizar cirugía conservadora con exéresis local, en un grupo de pacientes de edad joven con diagnóstico de tumor de células de Leydig histológicamente no maligno y que no presentan alteraciones hormonales ni clínica (como es nuestro caso) con seguimiento tanto analítico como ecográfico posterior.
Muchas gracias!!!!
Bueno pues estreno el caso y me estreno en el blog yo también!
ResponderEliminarCon respecto a la descripción ecográfica ambos testículos tienen tamaño y localización normal, con ligero aumento de su ecogenicidad y visualizándose en su parénquima varias imágenes hipoecoicas (una en el testículo derecho y al menos tres en el izquierdo) sin refuerzo posterior que no son uniformemente homogénas y de morfología redondeada y bordes imprecisos.
Además se observa un quiste de epidídimo derecho.
Creo que al ser lesiones intraparenquimatosas, que no me parecen quistes porque no son toltalmente anecoicos ni tienen una pared definida ni refuerzo posterior; tampoco creo que sean anormalidades vasculares pues no se rellenan con doppler, habría que descartar en primer lugar que se tratara de lesiones nodulares malignas, por lo que seria bueno disponer de marcadores tumorales.
Que opinais vosotros? Corregidmeeeeee!!!!
Creo que mas no se puede decir mas en cuanto a la semiología ecográfica, solo habría que añadir, que siendo hipoecogénicas, y no teniendo refuerzo posterior se tratan de lesiones sólidas, lo que obliga a establecer un diagnóstico diferencial de las múltiples lesiones sólidas intraparenquimatosas testiculares. Me imagino que la azoospermia es un dato clave en el diagnóstico. Primera pregunta: ¿son tumorales?, si lo fueran ¿seminomatoas o no seminomatosas?.
ResponderEliminarHola, yo añado algo a la semiología (quizás me equivoque), el teste izquierdo y derecho son de tamaño similar (veo la medida del izquierdo 2.8) y me parecen demasiado ovalados (no se si es por el corte de la ecografía), por lo que yo me decantaría porque hay algo de atrofia testicular. De acuerdo con el quiste del epididimo derecho.
ResponderEliminarSobre las lesiones hipoecogénicas bilaterales... ni idea, tengo que indagar más sobre el diagnostico diferencial. Dado la edad y la clínica del paciente (y que en doppler no están hipervascularizadas) en principio la idea de que sea tumoral me parece rara.
Vaya caso difícil se ha marcado la Doctora Méndez !!
De acuerdo con la descripción ecografica que han hecho correctamente mis compañeros y dada la clinica de infertilidad .. y la edad del paciente yo me inclinaria mas a un tumor. . Como bien lo han comentado poco prefrecuente.. en el grupo tumoral de celulas no germinales.. siendo mi diagnóstico mas probable en el contexto global Tumor de Leydig... aunque para decirlo con certeza hay que ampliar el estudio hormonal. Y dar mas datos clínicos. .
ResponderEliminarMuy buenos todos los comentarios!! Vaalee diré algo más... jejej respecto a los marcadores tumorales son negativos. Clínicamente el paciente no presenta más sintomatología y la única alteración analítica es a nivel hormonal con un ligero descenso de la androstenediona.
ResponderEliminarCoincido con la descripción semiologica (lesiones nodulares hipoecogenicas sólidas bilaterales). En el diagnóstico diferencial tenemos que incluir:
ResponderEliminar-tumor primario (seminoma q es el más frecuente solo se presenta de forma bilateral en un 5% de los casos y generalmente de forma asincrónica)
-linfoma (es compro le semiologicamente pero más frecuente en varones mayores de 60 años)
-leucemia (frecuente en edad pediatríca)
-metastasis (muy infrecuente y se presenta en estadios avanzados, que no es nuestro caso)
-infección gránulomatosa (no es probable porque nuestro paciente está asintomático).
-restos adrenales. Me inclino por esta última dicho todo lo anterior, y más sabiendo el último dato que nos ha aportado Carolina.
Cierto, los tumores primarios testiculares se pueden presentar de forma bilateral pero es infrecuente. Como posibilidad diagnostica habría q considerar la hiperplasia de restos adrenales en el testiculo ( hoy precisamente han dado una sesión en el Rocío sobre un caso que presentaba lesiones sólidas testiculares bilaterales ) y establecían el mismo diagnóstico diferencial que la dr Pérez, así que yo me inclino también por restos adrenales
ResponderEliminarCoincido con mis compañeros: Plantearía diagnóstico diferencial en paciente con azoospermia, atrofia testicular , lesiones testiculares bilaterales , con alteración en la analítica endocrinológica (elevación de androstenediona) y marcadores tumorales negativos.
ResponderEliminarYo me inclinaría por tumor de Células de Leydig, versus restos adrenales testiculares, como han dicho mis compañeros.
Los tumores de c. de Leydig son los mas frecuentes de los tumores del estroma gonadal representando aproximadamente el 3% del total del los tumores de testículo . La mayoría suelen aparecer entre los 20 y 60 años aunque una cuarta parte están descritos en prepúberes mayores de 4 años .
La forma de presentación más común es como una masa testicular indolora, que puede ser bilateral , y en un 20% aparecen manifestaciones endocrinas, tales como pubertad precoz en el niño y en el adulto impotencia, disminución de la libido, oligozoospermia y signos atróficos testiculares.Generalmente son de evolución benigna, con solo un 10% de transformación maligna demostrada por la presencia de metástasis . Bilaterales hasta en un 10% de los casos.
Asocian aumento de secrección de testosterona, a veces androstendiona, DHEA, y 17 cestosteroides urinarios. Por ello, aconsejaria estudio hormonal( niveles de Testosterona, Prolactina, Estradiol, FSH y LH).
En ecografía suelen presentar un patrón hipoecoico aunque pueden presentarse con otras características. Suelen ser lesiones de pequeño tamaño, bien delimitadas. En RM se suelen mostrar hipo o isointensas en T1 y marcadamente hiperintensas en T2.
Los restos de tejido adrenal testicular son una causa de masa testicular en pacientes con Hiperplasia Suprarrenal Congénita no tratada o no controlada. Se presentan, como en el caso del tumor de c. de Leydig, con frecuencia como una masa palpable. Ecográficamente , masas en ambos testículos localizadas en la región del mediastino testicular, siendo éstas hipoecógenas la mayor parte de las veces . Los hallazgos por imagen que apoyan el diagnóstico en ecografía son:
- localización periférica (sobre todo en mediastino testicular)
- ausencia de distorsión del contorno testicular;
- bilateralidad de las lesiones.
Su comportamiento en RM es isointenso al músculo ó levemente hiperintenso en las secuencias potenciadas en T1; hipointensas en las secuencias potenciadas en T2 y con una moderada captación del gadolinio intravenoso.
La disminución del tamaño del tumor en respuesta al tratamiento con glucocorticoides apoyaría el diagnóstico de esta entidad.
El dato que nos ha aportado la Dra. Mendez de aumento en el perfil hormonal de aumento de la androstendiona, me haría inclinarme, quizá por el tumor de C. de Leidyg.
Hombre... si a mi me ponen este informe, ya se me quitan las dudas. La Dra. Romero sube mucho el nivel de este blog!
EliminarSigo con la hipótesis de la atrofia testicular, ¿orquitis de repetición? Le preguntamos al paciente. De cualquier forma eso habría que pincharlo... que lo biopsien Mari.
ResponderEliminarOriéntanos un poco Caro!
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarPerdón leí mal, la androstendiona está descendida. Quizá entonces me decantaría x restos adrenales. Sb antecedentes de patología infecciosa, una posibleparotuditis con afectación testicular podría conllevar orquitis urliana y justificar azoospermia y atrofia testicular pero no me cuadran las lesiones intratesticulares....
ResponderEliminarPido disculpas de antemano porque se que el caso es poco florido clínicamente por lo que hace demasiado amplio el diagnóstico diferencial pero lo estáis haciendo genial!! El testículo derecho (perdón porque no sale la medida) mide aproximadamente lo mismo que el izquierdo por lo que efectivamente como ha apuntado el Dr. López hay discreta atrofia testicular bilateral. El paciente no ha tenido antecedentes de infecciones previas y no padece de ninguna otra patología, habiéndose descartado etiología extratesticular. Lo de la androstendiona despista un poco pero la orientación estaba perfecta Dra. Romero. Mañana cerraré el caso, pero vamos que sólo os ha faltado operarlo jejej
ResponderEliminarChicos, os superáis cada día! Vuelve una de las vacaciones y seguís incansables :)))) Bravo!!
ResponderEliminarComo bien han descrito mis compañeros, ecográficamente hallamos disminución del tamaño de ambos testículos, de morfología ovalada, compatible con discreto grado de atrofia del parénquima testicular con ecogenicidad disminuída bilateral. Se visualizan en ambos testes, aunque en mayor número en el izquierdo, varias y pequeñas imágenes hipoecoicas que miden aproximadamente entre 2.2 y 5 mms de diámetro, no siendo completamente homogéneas en cuanto a su estructura interna y sin presentar flujo en su interior ni en la periferia con Doppler color. En la cabeza de epidídimo derecho se visualiza imagen anecoica de pared fina con refuerzo acústico posterior compatible con quiste de cabeza de epidídimo derecho.
ResponderEliminarPor lo tanto, nos encontramos ante un paciente que acude por infertilidad y que presenta azoospermia sin otras manifestaciones clínicas y que en ecografía testicular presenta lesiones hipoecogénicas multifocales bilaterales con atrofia del parénquima. En el estudio hormonal tan solo se evidencia un ligero descenso de la androstendiona y los marcadores tumorales son negativos.
Como ya ha sido comentado, habría que establecer el diagnóstico diferencial con aquellas lesiones sólidas intratesticulares más frecuente que se comporten de esta forma. Dentro de los tumores primarios están los de células germinales, que no suelen ser bilaterales y son algo más heterogéneos en ecografía con vascularización aumentada en Doppler color. Dentro de los no germinales el más frecuente es el tumor de células de Leydig que en principio pueden aparecer (aunque no es frecuente) de forma bilateral, en un rango de edad en la que se encontraría nuestro paciente y que suele cursar con infertilidad como manifestación principal.
También habría que descartar que se tratara de restos de células adrenales, pero nuestro paciente no tenía antecedentes de hiperplasia adrenal congénita ni alteraciones hormonales compatibles (suele haber aumento de andrógeno y otras hormonas sexuales). Otras patologías a descartar como bien habéis apuntado son las enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis (no es probable por la ausencia de clínica), orquitis granulomatosa crónica (no tenía antecedentes de orquitis previas), leucemia, linfoma o metástasis (todas ellas poco probables ante el buen estado clínico del paciente).
Al paciente se le realizó finalmente una biopsia bilateral de las lesiones con el siguiente resultado: Aplasia espermatogénica e hiperplasia difusa de células de Leydig.
Este tumor como bien han descrito, es el más frecuente dentro de los estromales (3%) siendo infrecuente su presentación bilateral (0.7%) en forma de pequeños nódulos hipoecogénicos con poca vascularización. Suelen aparecer entre los 20-50 años siendo su forma de presentación más frecuente en la edad adulta la infertilidad con oligo o azoospermia, ginecomastia (20-40%) e impotencia. Los valores hormonales suelen estar aumentados existiendo casos (entre los que se encontraría el nuestro) en los que no presentan alteraciones hormonales.
El tratamiento más frecuentemente es la orquiectomía radical inguinal, aunque se puede realizar cirugía conservadora con exéresis local, en un grupo de pacientes de edad joven con diagnóstico de tumor de células de Leydig histológicamente no maligno y que no presentan alteraciones hormonales ni clínica (como es nuestro caso) con seguimiento tanto analítico como ecográfico posterior.
Muchas gracias!!!!