lunes, 21 de septiembre de 2015

Caso 8. TCE de una semana de evolución en paciente de 78 años con descoordinación


 RESUELTO Y ARCHIVADO

Ver algo blanco es fácil, pero... ¿qué es eso? ¿como lo describo? ¿qué repercusiones tiene? Veremos como sobrevivir a estas preguntas con este caso. Lo dejaremos una semana y posteriormente además de resolverlo intentaremos aclarar algunos conceptos. ¿Qué era eso de la herniación? ¿Transteto..qué? ¿Meninges? "eso no lo veo desde primero"... 

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Nos llaman al busca, 4 am. Segunda llamada de la noche, la primera para una sospecha de colecistitis que resultó ser una apendicitis retrocecal a punto de perforarse, ahora se trata de un cráneo. Bajaremos primero sin despertar al adjunto, a ver si podemos resolverlo. Estamos cansados, la apacible tarde se convirtió en un infierno vespertino. Un momento, el atlas de anatomía que no se olvide. Vamos.

Se trata de un varón de 78 años, que sufrió un TCE hace una semana. Los familiares refieren que lo notan descoordinado y torpe desde entonces. Se nos solicita desde urgencias valoración para TC de cráneo. 

Llamamos al técnico y al celador. Evidentemente será una exploración sin contraste, no necesitamos al supervisor de guardia. Vemos al paciente llegar, le preguntamos como se encuentra y nos relata su claustrofobia. Le tranquilizamos, durará un segundo, no se trata de una resonancia. 





Vamos viendo como se van sucediendo los cortes. El paciente sigue dentro, aparentemente bien. Nuestro turno. 

-Descripción semiológica
-Orientación diagnóstica
-Recomendaciones 

Aúpa! 

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Informe radiológico:  Extensa lesión extra axial de morfología convexa sobre la convexidad frontoparietal derecha, de densidad heterogénea con áreas hipodensas y otras de mayor densidad radiológica, en relación con hematoma subdural organizado. Presenta un espesor máximo de 10 cm x 32 mms provocando un importante efecto masa sobre estructuras adyacentes con desviación de línea media de 9 mms (herniación subfalcina) y compresión del ventrículo lateral adyacente. 

Conclusión: HSD SUBAGUDO-CRONICO FRONTAL DERECHO. Se procede traslado a NEUROCIRUGÍA para IQ urgente. 

Procedimiento quirúrgico: Bajo anestesia local se procede a apertura de piel, TCS y gálea; en convexidad frontal derecha. Hemostasia cuidadosa. Trépano de 11mm, apertura de duramadre con bisturí eléctrico. Colocamos drenaje y tunelizamos. Colocamos drenaje por denajo del CAE. Cierre por planos.

Tratamiento posquirúrgico:
-->Dexametasona 4mg/8h vo 1 semana, luego 2mg/8g vo 1 semana, luego 2mg/12h vo 1 semana, luego 2mg/24h vo 1 semana y suspender.
-->Omeprazol 20mg/24h vo.
-->Paracetamol 1gr/8h vo si dolor.

Control por TC al mes:








Informe TC de control: Orificios de trepanación frontales derechos; a través del más posterior se introduce un catéter que drena un hematoma subdural el cual ha reducido significativamente en sus dimensiones sin evidencia de resangrado aunque persiste una colección en forma de semiluna que alcanza a nivel frontal un grosor de casi 13 mm. Persiste cierto grado de deformidad de la superficie del lóbulo frontal aunque en con restablecimiento de la línea media y ausencia de colapso del sistema ventricular.


RESUMEN: Cuadro clínico de hematoma subdural mixto (subagudo y crónico), con clínica típica aunque morfología en TC no característica, que se intervino de forma quirúrgica con buena evolución. 


Muchas gracias a todos por vuestra participación. A lo largo de la semana publicaré un anexo a este caso haciendo un repaso de las hemorragias intra y extra-axiales secundarias a TCE que espero nos sirva. 

Aúpa


13 comentarios:

  1. Formación extraaxial frontal derecha, de morfología biconvexa y densidad heterogénea, predominantemente hipodensa. Tiene un importante efecto de masa, con herniación subfalcina (desviación de la línea media). Aunque no se aportan reconstrucciones con ventana ósea creo que no sobrepasa suturas... El diagnóstico diferencial es entre hematoma epidural y subdural subagudo/ crónico con resangrado, de ahí la heterogeneidad de su densidad ( lo más blanco, lo más agudo) La morfología es de epidural... Pero me extraña que el paciente lleve una semana con él y este consciente... Esa clínica solapada o inadvertida es más propia de subdural... alguien que aporte algo más y me saque de las dudas? :))))

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    1. Dra! Gracias por la participación, yo aprovecho que estamos en confianza para hacer una pregunta (un poco de perogrullo, pero muchas veces me lío). ¿Cómo diferencias que una lesión es intra o extra axial?

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  2. Avisa a los compis de la puerta de urgencias!!! Este paciente va directamente a observación, Pablo!
    Y enséñanos una ventana ósea: si hay fractura y no sobrepasa sutura pensaría más en epidural... Más urgencia!!!

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  3. Pues una de las cosas que se pueden mirar son los ángulos que hace la lesión con la bóveda craneal: agudos- intraaxial, obtusos - extraaxial. Igual que para las lesiones intra y extra pulmonares... En este caso, son obtusos.
    También podemos fijarnos en el parénquima cerebral: está desplazado, con sus circunvoluciones y todo.... Por tanto es extraaxial.
    ...y nada de perogrullo... Es muyyyyy dificilllllll

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  4. coincido con Ana, es extraaxial porque la lesión tiene efecto masas y desplaza el parénquima cerebral ,no borra lo surcos de la convexidad y se mantiene la diferenciación sustancia gris-blanca.
    La morfología no diferencia entre epi o subdural. El subdural, que suele presentar morfología en semiluna, es típico en TCE de días de evolución con deterioro progresivo del paciente.
    El epi típicamente respeta suturas.
    Solo veo signos de herniación subfalcina, no veo signos de otras hernias: uncal o amigdalina

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  5. Yo coincido en todo con mis compañeros. Los antecedentes personales de TCE en anciano hace un mes y los hallazgos radiológicos descritos son compatibles con hematoma subdural hemisférico derecho evolucionado ( colección extraaxial hipoatenuada) con área hiperdensa que parece ocupar la porción declive formando nivel líquido_ líquido que puede corresponder a resangrado agudo.

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  6. Que cracks de resis mayores tenemos... va muy bien el caso, para los que quieran seguir participando, ¿qué tipo de herniación vemos? ¿qué significa? ¿cómo la cuantificamos? ¿qué consecuencias puede tener?

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  7. Como dijo el dr. Gago,una hernia cerebral implica una protrusión de un compartimento cerebral a otro por un aumento rápido de la presión intracraneal.Las causas de herniación son variadas, e incluyen aquellos factores que aumenten la presión dentro del cráneo, como el edema ( secundario a tce, lesiones vasculares) o por la presencia de lesiones ocupantes de espacio.También puede ser secundaria a una punción lumbar o craniotomia. El cerebro puede introducirse a través de estructuras intracraneales como la hoz del cerebro (hernia subfalcina, que se caracteriza, como es el caso propuesto por el Dr. Lopez, por desplazamiento de la línea media y compresión del ventrículo lateral ipsilateral). También puede desplazarse a través de la tienda del cerebelo( hernia uncal o transtentorial), que radiológica mente de caracteriza por dilatación de la cisterna del ángulo pontocerebeloso ipsilateral y dilatación del cuerno temporal del ventrículo lateral contralateral. Asimismo, el cerebro ( particularmente las amígdalas cerebelosas) puede herniarse a través del foramen magno occipital ( hernia amigdalina), que se caracteriza en imagen por desaparición de la cisterna magna y descenso de las amígdalas cerebelosas a través de la línea de Chamberlain( línea imaginaria que une el borde posterior del paladar duró con el borde posterior del agujero magno, y que debe pasar por el vértice de la odontoides).Una hernia cerebral es una patología muy grave y una verdadera emergencia médica.

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  8. La hernia uncal implica compresión por parte de la porción más medial del lóbulo temporal de estructuras como los pedúnculos cerebrales y la arteria cerebral posterior, provocando alteración de conciencia, coma., midriasis ipsilateral ( III pc)...en el caso de la hernia amigdalina, el descenso de estas comprime el bulbo raquídeo y puede provocar alteraciones cardiorrespiratoria y son, casi siempre fatales. En el caso de la hernia subfalcial, la circunvolución del cíngulo se desplaza bajo la hoz cerebral y puede afectar a la arteria cerebral anterior, con su correspondiente isquemia aguda territorial.

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  9. Magníficas explicaciones por parte de mis compañeros. Gracias Pablo por este caso tan interesante que nos hace darnos cuenta de la importancia de la clínica del paciente, ya que, aunque a primera vista la imagen nos hace pensar en un hematoma epidural, al leer el cuadro clínico de un mes de evolución y empeoramiento progresivo nos obliga a inclinarnos por la posibilidad de que (aunque la imagen no sea la típica en semiluna) se trate de un hematoma subdural. Desde el punto de vista clínico el paciente presentaba alteraciones en el comportamiento así como descoordinación y torpeza en los movimientos, y a pesar de las dimensiones del sangrado con desviación de línea media y herniación subfalcina presentaba buen nivel de conciencia. Esto podríamos explicarlo por la lenta progresión del cuadro y la presencia en pacientes ancianos de atrofia córtico-subcortical subyacente que les ayuda a "tolerar" mejor este tipo de lesiones. Desde el punto de vista del tratamiento consistiría, en primer lugar en la retirada de cualquier medicación que altere la coagulación de la paciente, también tratamiento anticomicial de forma preventiva y drenaje quirúrgico del hematoma al cumplir todas las indicaciones, que son: hematoma que produce clínica neurológica y aquel con longitud máxima mayor de 1cm.

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  10. Los comentarios son muy buenos y la aportación clínica de la Dra. Méndez le ha puesto la guinda al pastel o mejor dicho al caso. Encantado de que vuelvan los casos al blog.

    Saludos.

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  11. Un caso interesante y muy bien explicado. Buen trabajo. ¡Gracias a todos los intervenientes!

    Un saludo.

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